اطلاع رسانی انفورماتیک پزشکی

پرونده پزشکی از فرم های متنوع و ویژه ای برای مراقبت و مداوای بیماران تشکیل شده است. قبل از ترخیص بیمار و بایگانی نهایی پرونده پزشکی باید از نظرتکمیل اجزاء مورد بررسی قرار گیرد. این روند فرآیند تجزیه و تحلیل کمی و کیفی پرونده نامیده می شود.

مسئولیت تجزیه و تحلیل کمی و کیفی پرونده در جهت تضمین درونی و تکامل پرونده پزشکی بر عهده کارشناس مدارک پزشکی می باشد.

از مهمترین نکات در تحلیل پرونده به هر عنوان بررسی نواقص موجود در آن می باشد. لیست نواقص که به پرونده پزشکی الصاق شده است، پزشک معالج را وادار می سازد که با صرفه جویی در زمان، پرونده پزشکی خود را تکمیل نماید.

آنالیز کمی:

محتویات اصلی که در آنالیز کمی در بازنگری مدارک پزشکی مورد توجه قرار می گیرد شامل:

1. شناسایی هویت بیمار که بایستی در روی هر فرم جداگانه ثبت گردد.

2. وجود همه گزارشات ضروری

3. تأیید کلیه داده های ورودی روی پرونده

4. ثبت خوب و دقیق فعالیت ها

آنالیز کیفی

منظور از آنالیز کیفی بررسی داده های ثبت شده در پرونده های پزشکی برای تعیین میزان دقت و کامل بودن پرونده های پزشکی است. مثلاً از بعد ترمینولوژی پزشکی، رعایت استانداردها، محتویات مدارک پزشکی، تأیید داده های موجود در آن که عمدتاً توسط افراد خاص که دارای مجوز می باشند انجام می گیرد.

 شرح وظایف واحد رسیدگی به اسناد پزشکی

1. کنترل کمی پرونده قبل از ترخیص بیمار

2. تحویل پرونده کنترل شده به واحد حسابداری ترخیص

3. رسیدگی به نواقص پرونده و ارجاع به بخش مربوطه

ü زایشگاه

ü اتاق عمل

ü بخش زنان و مامائی

ü بخش جراحی زنان

ü نوزادان

4. کنترل مالی پرونده بیماران بستری

5. عودت پرونده های ناقص جهت رفع نقص مالی به واحد حسابداری ترخیص

ü پیگیری پرونده های عودت داده شده به واحد حسابداری و بخش ها جهت بازگشت پرونده به بخش مدارک پزشکی

 اهداف ويژه واحد رسيدگي به اسناد پزشكي

¯ تعيين کاستي هاي پرونده از لحاظ تعداد گزارشاتي که لازم است بطور معمول براي تمام انواع بيماران بستري، سرپايي و اورژانسي درپرونده ايشان وجود داشته باشد.

¯ تعيين عناصر اطلاعاتي نانوشته هرفرم تکميل شده پرونده

¯ تعيين درستي اطلاعات هويتي بيماردرتمام گزارشات پرونده

¯ تعيين گزارشاتي که فاقد امضاء مستندساز است. (درصورت امضاء لازم است ماهيت فرد مستند ساز مشخص شود.)

¯ تعيين گزارشاتي که فاقد تاريخ و زمان ثبت است.

¯ ارتقاء کیفیت مستندسازی کادر درمان (پزشکان، پرستاران و...)

¯ افزایش درآمد و کاهش کسورات بیمارستان

 فعاليت هاي انجام شده واحد رسيدگي به اسناد پزشكي

1. كنترل كمي پرونده ها قبل از ترخيص و الصاق برگ رفع نواقص به پرونده

2. اطلاع به منشي بخش ها در خصوص اقدام جهت رفع نواقص موجود در پرونده توسط كادر درمان و ...

3. پيگيري موارد خاص در رفع نواقص از جمله موارد اعزام و... از طريق مديريت پرستاري بيمارستان

4. كنترل مالي پرونده ها قبل از بايگاني پرونده و تكميل فرم مربوطه و ارسال جهت تـأييد مديريت بيمارستان

5. دريافت فرم هاي استرداد وجه از واحد حسابداري درآمد بيمارستان و الصاق اين فرم ها به پرونده بيمار

تاريخ بروز رساني : سه شنبه 08/01/91 ساعت 10:06

منبع: http://www.mums.ac.ir/woman/fa/asnad_m